Nombre y Apellido
Numero Telefónico
Correo Electrónico
Medio de pago
Tarjeta de créditoACHCheque
Tipo de tarjeta de crédito
VisaMasterAmerican
Numero de la tarjeta
Fecha de vencimiento
Mes Año
ACH Banco Banistmo, a nombre de Instituto Alberto Einstein, cuenta corriente, N° 100871087
CHEQUE Si desea realizar su donación por medio de cheque, realizar el mismo a nombre del Instituto Alberto Einstein y entregar al Dir. de Operaciones Leonardo Amiel.
Importe / Donación
$18$36$54$72$108
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Si la respuesta es si, indicar la familia
